El Mundo de la Parasitologia : Amebiasis

La amebiasis es una infección causada por el protozoo Entamoeba Histolytica. Afecta el tracto intestinal y el hígado preferentemente. Sus manifestaciones varian de portadores asintomáticos hasta enfermedad de grado variable.

Hoy describiremos las características del parásito causador de esa enfermedad, así como hablaremos sobre todo lo que es la amebiasis intestinal y abceso hepático.

La amebiasis se contrae al consumir alimentos o agua contaminada que contengan el parásito en fase quística, que es su forma infectante. También se puede contagiar a través del contacto directo de persona a persona, por el contacto con la boca o la zona rectal de una persona infectada.

Como agente etiológico tenemos dos especies: La Entamoeba Histolytica y la Entamoeba Dispar. Esas dos son muy semejantes microscopicamente, por eso en el informe de resultado de pruebas debe aparecer como "E. Histolytica/E. Dispar", a pesar de que la segunda no es patógena. Solo la Entamoeba Histolytica tiene capacidad de invadir tejidos y producir enfermedad, hoy hablaremos de ella entonces. Después de definir las características de cada una de sus formas evolutivas, podemos aprender a diferenciar las dos especies.

Características del parásito

Fig. 1 - Características y diferencias del trofozoíto y quiste

Fig. 2 - Trofozoíto Entamoeba Histolytica

Trofozoíto: Tiene forma alargada y ovalada, miden entre 20 y 40um de diámetro; Posee un seudópodo que permite el movimiento unidireccional, amplio, hialino y transparente; Está constituido por un endoplasma con glóbulos rojos y un núcleo en forma de rueda de carreta y un ectoplasma. Podemos observar su imagen al lado.

Fig.3 - Quiste Entamoeba Histolytica

Prequiste: Tiene forma redondeada u ovalada; No posee movimiento; Mide entre 10 a 20um de diámetro; Posee inclusiones quísticas o cuerpos cromatoidales.

Quiste: Tiene forma redondeada u ovalada; Posee una doble membrana que le permite resistir las condiciones hostiles a que es sometido; Tiene alrededor de 4 núcleos; Miden de 10 a 18u de diámetro. Esos son la forma infectante. Podemos ver bien sus características en la imagen al lado.

Ahora sí, después de esclarecer cuales son las características y sus formas evolutivas, podemos hablar de algunas diferencias que tienen la Entamoeba Histolytica y E. Dispar. Como ya teníamos dicho, la primera tiene la presencia del núcleo en forma de rueda de carreta y también la presencia de eritrocitos (globulos rojos) en el interior de los trofozoítos. Para visualizar esas diferencias tenemos que hacer uso de algunos colorantes específicos, la hematoxilina férrica por ejemplo.

Ciclo de vida

Fig. 4 - Ciclo de vida de la Entamoeba Histolytica

El ciclo de vida empieza con la ingesta de los quistes maduros. Cuando llegan hasta el estómago, los jugos gástricos ablandan su doble membrana, pero siguen su trayecto hasta el intestino delgado. Allá se va a dar origen a un trofozoíto “primario”, que contiene en su interior 4 núcleos que posteriormente van a sufrir una división y darán lugar a la formación de 8 núcleos. Una vez que los núcleos ya están formados, cada núcleo se va a rodear por una porción de citoplasma, dando lugar a la formación de 8 trofozoítos. Siguen su trayecto, llegando al intestino grueso, donde sufren un proceso de división binaria. Se localizan sobre las glándulas de liberkhuhn o pueden invadir la mucosa. Vuelven a transformarse y enquistar, formando los quistes. Cuando contenga todas las características de un quiste maduro, van a ser expulsados en la materia fecal dando inicio a todo el ciclo de nuevo.

AMEBIASIS INTESTINAL

Patogenia

Alrededor de 10% de las personas que tienen Entamoeba Histolytica en el colon son sintomáticas, no todos que tengan la especie patogena presentan la enfermedad.

Lesiones

Las lesiones más típicas de la amebiasis intestinal son las úlceras, que consisten en la pérdida de sustancia de la mucosa, cubiertas por exudado amarillento central, que está sobre una zona socavada de necrosis, que es más extensa en la submucosa y en la muscular, produciendo una lesión típica en forma de «cuello de botella» o en «botón de camisa». En estas lesiones hay escasa reacción inflamatoria aguda y la mucosa entre las úlceras es normal. Los lugares más afectados son el ciego, colon ascendente, recto-simoides y apéndice. El íleon terminal se afecta rara vez. A seguir hablamos sobre la formación de la úncera en botón de camisa y sus complicaciones.

Fig. 5 - Vista del cólon con úlcera en boton de camisa

Úlcera en boton de camisa

Fig. 6 - Formación de las úlceras en botón de camisa

Fig. 7 - Imagen de un preparado histológico de la úlcera en botón de camisa

Manifestaciones clínicas

En el portador asintomático, la E. histolytica reside en el sujeto en el lumen del intestino sin lesionar los tejidos. Su importancia es epidemiológica ya que elimina quistes en sus deposiciones, transmitiendo así la infección. Este hecho justifica que todos los portadores deban ser tratados.

Existen dos tipos de amebiasis intestinal invasiva: Amebiasis aguda o colitis amebiana disentérica y Amebiasis crónica, también llamada de colitis amebiana no disentérica.

Fig. 8

Cuando existe solamente compromiso superficial la enfermedad se manifiesta en forma de diarrea aguda, más o menos intensa, no disentérica, incluso sin dolor abdominal. Si las lesiones afectan al ciego y el apéndice (tifloapendicitis) pueden simular una apendicitis aguda. La presencia de diarrea debe sugerir el diagnóstico correcto

Las lesiones en el colon cursan con destrucción de la mucosa y submucosa y aparición de úlceras en todo su trayecto. El cuadro es grave, con síndrome disentérico y presencia constante de moco y sangre en heces, dolor abdominal e importante afectación del estado general. Si no se trata precozmente el colon se dilata, se eleva la fiebre, aparecen vómitos y deshidratación, con tendencia al shock. Entre los principales y más comunes sintomas estan: náuseas, diarrea, pérdida de peso, dolor abdominal y fiebre ocasional.

Suele tener algunas complicaciones, a continuación hablaremos de las más comunes.

Complicaciones

Una de sus complicaciones más frecuentes y graves es la perforación que puede acabar en peritonitis, sepsis y, posteriormente muerte. Otras complicaciones son la hemorragia masiva y el ameboma, que puede producir obstrucción o invaginación intestinal. Son mucho menos frecuentes otras lesiones como las úlceras o lesiones de los genitales, piel perianal o pared abdominal (fístulas).

Diagnóstico

Fig. 9

El diagnóstico precoz de la amebiasis intestinal es muy importante, ya que el tratamiento es muy efectivo. En la fase aguda es fundamental distinguirla de otros procesos como son la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn (diagnóstico diferencial), ya que el uso equivocado de corticoides en la amebiasis puede ser letal.

Se practicará un examen parasitológico de las heces en fresco, que establece el diagnóstico en el 90% de los casos de amebiasis sintomática al identificar trofozoítos. El hallazgo de trofozoítos con glóbulos rojos fagocitados indica invasión de la pared intestinal y confirma una amebiasis aguda invasora.

Los trofozoítos de E. histolytica se pueden obtener de muestras de la base de las úlceras, por cepillado o aspiración. Las biopsias rectales pueden ser útiles si se identifican trofozoítos, aunque éstos no son visibles en más del 50% de los casos. La colonoscopia permite la exploración de todo el tracto.

Las reacciones serológicas más sensibles son la hemaglutinación indirecta y la inmunoabsorción por enzimas que alcanzan una positividad de hasta el 98% al cabo de tres semanas. Los títulos altos de anticuerpos pueden durar años después de la curación completa.

Para el diagnóstico diferencial de la amebiasis intestinal es necesario tener en cuenta la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, el colon irritable, la diarrea bacteriana producida por Campylobacter, Shigella y Salmonella, fundamentalmente, así como la tuberculosis y el adenocarcinoma en el caso de ameboma.

ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO

Fig. 10 - Abceso hepático amebiano

La enfermedad amebiana extraintestinal se origina en la infección del colón, teniendo también como agente etiológico la Entamoeba Histolytica, y puede comprometer todos los órganos (amebiasis peuropulmonar, amebiasis cutánea y de mucosas, absceso cerebral amebiano), aunque el absceso hepático es la forma más frecuente.

El absceso hepático suele ser único y en el lóbulo derecho. Manifestase en pacientes sin síntomas previos, es más común en hombres que en mujeres y puede desarrollarse de manera insidiosa.

En la infección crónica, a veces se detectan lesiones cutáneas

Manifestaciones clínicas y sintomatología

Los síntomas asociados con esta forma de la enfermedad son dolor o molestias sobre el hígado que a veces se irradia al hombro derecho, además de fiebre intermitente, sudoración, escalofríos, náuseas, vómitos, debilidad y pérdida de peso. La ictericia, si aparece, es inusual y leve. El absceso puede perforar el hígado e ingresar en el espacio subfrénico, la cavidad pleural derecha, el pulmón derecho u otros órganos adyacentes, como el pericardio.

Diagnóstico

Fig. 11 - Diagnóstico por imagen

El diagnóstico debe ser hecho a través de estudios por imágenes (Ecografía, CT o RM) y pruebas serológicas o un ensayo terapéutico con un amebicida.

Las pruebas serológicas son positivas en aproximadamente el 95% de los pacientes con un absceso hepático amebiano. El enzimoinmunoensayo (EIA) es la prueba serológica empleada con mayor frecuencia. Los títulos de anticuerpos pueden confirmar la infección por E. histolytica, pero pueden persistir varios meses o años, lo que impide la diferenciación entre la infección aguda y pasada en los residentes de áreas con prevalencia elevada de la infección. Por lo tanto, las pruebas serológicas son útiles cuando se considera menos probable una infección previa.

Los abscesos contienen material semilíquido espeso de color amarillento a marrón achocolatado. Una biopsia con aguja puede revelar tejido necrótico, pero las amebas móviles son difíciles de hallar en el material del absceso y los quistes amebianos no están presentes.

Una prueba terapéutica con un amebicida suele ser la herramienta diagnóstica más útil para confirmar un absceso hepático amebiano.

Tratamiento

Tabla. 1 - Esquemas del tratamiento farmacológico de la amebiasis

*En algunos casos se puede necesitar intervención quirúrgica.

Epidemiología

La transmisión del parásito está favorecida por condiciones sanitarias deficientes como hacinamiento, pobreza, ignorancia, entre otras.

Es comumento asociada a determinadas zonas de países tropicales y subdesarrollados. Es más frecuente en adultos y tiene igual distribución por raza y sexo, a excepción del absceso hepático, que es más frecuente en varones. La infección es mucho más frecuente que la enfermedad, ya que sólo enferman aproximadamente el 10% de los infectados.

El absceso hepático amebiano es muy frecuente en diversos países del mundo. Su prevalencia es mayor en zonas tropicales y en áreas con deficientes condiciones sanitarias. Sin embargo, el aparece solamente en menos del 1% de los pacientes infectados por amebiasis intestinal. Esta incidencia es mucho menor en países desarrollados, aunque sus tasas aumentan debido a las migraciones desde países en vías de desarrollo. Los varones presentan esta lesión hasta diez veces más que las mujeres, mientras que la incidencia de amebiasis intestinal aparece en ambos sexos por igual. Afecta más en la tercera y quinta décadas de la vida.